Les apprentissages de l'enfant. Apports de la neuropsychologie

Le Journal des psychologues (Mars 2004, n°215)

 

Le dossier de ce numéro est consacré aux difficultés scolaires de l'enfant, à leur dépistage et aux interventions neuropsychologiques.
Je vais brièvement le résumer avant d'émettre quelques remarques.

Maryse Siksou, Maître de conférences à Paris VII-Denis Diderot, énumère les différentes approches dans le diagnostic et la prise en charge des difficultés scolaires.
Face à l'hétérogénéité des cas, elle plaide en faveur d'une approche intégrative. << L'évaluation neuropsychologique de l'enfant, dit-elle, comporte la description de l'histoire développementale, des interactions sociales, des épreuves cliniques, et la restitution des résultats. >>
Elle regrette que les critiques qui sont faites à la neuropsychologie se référent souvent à un modèle obsolète.

Jacques Thomas, psychiatre, analyse les troubles de l'attention, l'impulsivité et l'hyperactivité chez l'enfant.
Il décrit les diverses perspectives thérapeutiques (psychodynamique, psychanalytique, comportementale, cognitive).

Michèle Mazeau, médecin de rééducation, rappelle que << l'approche neuropsychologique a tout d'abord été utilisée pour évaluer des syndromes neurologiques ou neuropsychiatriques avant d'être utilisée pour l'évaluation de certains troubles de l'apprentissage ou de difficultés scolaires.>>
S'appuyant sur le modèle de la modularité du fonctionnement cérébral, elle indique que l'examen neuropsychologique a pour buts d'isoler le dysfonctionnement de tel ou tel sous-module et <<d'objectiver les performances intactes de l'enfant dans d'autres secteurs ou sous-secteurs de la cognition>>, reconnaissant toutefois qu'il n'y a pas d'épreuve pouvant tester isolément tel ou tel module car le fonctionnement mental est intermodulaire et qu'il faut donc recouper des séries d'épreuves.
Elle donne l'exemple de la démarche neuropsychologique à propos des dyscalculies.

Telle que décrite par Maryse Siksou, je ne vois guère en quoi la démarche neuropsychologique diffère de la démarche clinique et du bilan psychologique classique.
Mais la position intégrative qu'elle prône n'est pas celle que j'ai personnellement constatée lorsque j'ai eu entre les mains des rapports neuropsychologiques concernant des enfants. Certains étaient très détaillés en ce qui concerne ce que l'on appelait les fonctions instrumentales (mémoire, organisation spatio-temporelle, langage...) et plusieurs s'appuyaient prioritairement sur les épreuves du Wechsler, mais ces rapports restaient en général limités à une psychologie des fonctions (fort critiquée il fut un temps et à laquelle beaucoup semblent revenus).
Or, cette démarche "modulaire" débouche automatiquement sur la prescription de rééducations spécifiques, selon une perspective "mécaniciste", sans que soit considérée la question du sens, la question de la place du trouble dans l'histoire et la dynamique du sujet.

Je donnerai un exemple récent.
Il s'agit d'un enfant de 10 ans placé en Institut Médico-Educatif depuis environ trois ans et dont la mère souhaite la réorientation. L'équipe de l'IME s'était d'ailleurs elle aussi posée la question car ses capacités dites "pratiques" (QIP supérieur à 100) sont bonnes. Mais les difficultés verbales sont très importantes, avec un trouble du langage et un retard scolaire massif: absence de lecture, non acquisition des mécanismes opératoires mathématiques... Le maintien dans l'établissement a paru dans l'immédiat préférable à la majorité des membres de l'équipe, étant donné son investissement de ce qui lui est proposé et sa progression sur le plan de la personnalité.
La maman - et cela se conçoit tout à fait - n'a pas le même point de vue et a consulté en privé un psychiatre neuropsychologue et une médecin phoniatre, dont elle nous a fait parvenir les rapports.
Le premier trouve au WISC III des chiffres identiques à ceux que nous avions trouvé à l'IME et conclut, à partir de ce test et d'épreuves complémentaires plus spécifiques, à une dysphasie mnésique. Il conseille une rééducation orthophonique intensive.
La phoniatre diagnostique une dysphasie sévère affectant compréhension et expression. Elle suggère elle aussi une rééducation orthophonique intensive et l'orientation vers une structure spécialisée pour enfants dysphasiques.
La dysphasie est donc là considérée comme trouble quasiment isolé, sans prise en compte de l'anamnèse et des aspects psycho-affectifs.
Et pourtant ce qu'apportent ces derniers est particulièrement intéressant.
Cet enfant a été suivi, antérieurement à son placement en IME, en Hôpital de Jour pour troubles de la personnalité. Ses parents se sont séparés quand il était dans sa deuxième année et il fut l'objet de tiraillements, chaque parent accusant l'autre de mal s'en occuper.
Le test projectif TAT (Thematic Aperception Test), les entretiens, l'analyse qualitative du WISC, révèlent un fond dépressif avec une angoisse de pertes des liens (parentaux en particulier) et de fortes défenses par rapport à cette angoisse sous-jacente.
L'ensemble de ces éléments invitent à émettre l'hypothèse selon laquelle ses difficultés concernant les processus verbaux ne sont pas totalement indépendantes de sa problématique psycho-affective, les défenses contre l'angoisse de séparation et les affects dépressifs ayant pu se traduire par une certaine "fixation infantile" impliquant l'oralité.
A partir de ce point de vue, il va de soi que l'on ne peut pas se centrer uniquement sur le côté rééducatif.

Je pense - autre exemple - à un enfant qui paraissait très déficient, avec une impossibilité à mémoriser les lettres, les chiffres et même les couleurs (si bien qu'il fallut un test chromatique pour qu'on sache qu'il les percevait bien correctement).
S'agissait-il de la déficience d'un "module" ?
Je me suis aperçu, au cours des entretiens psychothérapiques, d'une part que d'une séance à l'autre il se rappelait certains éléments que nous avions abordé la fois précédente et que d'autre part ses questions se succédaient le plus souvent à une rapidité telle que les réponses ne pouvait être entendues. Ces questions visaient avant tout une restauration narcissique.
Cet enfant, aîné de trois, désespérait ses parents (eux-mêmes analphabètes) en ne parvenant pas à apprendre et surtout à lire. Il était en permanence dans la mésestime de soi car ne pouvant satisfaire les attentes parentales et, au-delà, portait le poids de l'histoire et de la dépression maternelle.
Un souvenir lui faisait aussi défaut, celui du décès, à quelques semaines de vie, d'une soeur alors que lui-même était dans sa quatrième année. Il y avait bien une histoire de mémoire, la mère n'ayant pu lui parler de cette disparition.
Je peux me tromper mais je pense que lorsqu'il a entendu enfin, ré-appris en quelque sorte, par sa mère, l'existence et la mort de cette soeur, "retenir" devenait pour lui possible.
J'appuie cette opinion sur le fait que, antérieurement à cette "nouvelle", il évoquait et associait fréquemment de façon très floue un incendie et la mort (un oncle maternel avait été gravement brûlé mais n'en était pas mort) et que, postérieurement à la "nouvelle" du décès de la soeur, il me redemanda longtemps de lui relire mes notes sur ce qu'avait dit sa mère à ce sujet.
Aujourd'hui, cet enfant, devenu adolescent, est très volontaire pour apprendre. Ses difficultés sont encore très grandes mais il entame le processus d'acquisition de la lecture. Le travail concerté de l'enseignante, de l'orthophoniste et de la psychologue qui effectue avec lui un travail de "remédiation cognitive", commencent à porter leurs fruits.

Revenons au dossier sur la perspective neuropsychologique.
Dans l'article de Michèle Mazeau, ci-dessus cité, celle-ci donne deux courts exemples de dyscalculie, l'un où le trouble se situe sur le versant linguistique, l'autre sur le versant spatial.
Ces exemples sont donnés pour montrer qu'un diagnostic précis est nécessaire pour fonder la stratégie thérapeutique mais ils nous laissent pourtant sur des interrogations.
Lorsqu'elle rapporte le cas d'une enfant de CM2 qui écrit "42012" quand on lui dicte "quatre-vingt-douze" et lit "quatre-vingts" devant le nombre "402", il ne suffit pas de constater que le versant linguistique est ici impliqué. Plusieurs hypothèses, en effet, pourraient être faites sur ces erreurs. S'agit-il d'une connaissance des nombres qui s'arrête aux dizaines ? S'agit-il d'un problème de césure ? Que représentent les nombres pour cette fillette ?...
Les Maths sont d'abord affaire de langage et de sens, comme l'avait souligné Stella Baruk.