Réflexions sur l'association
des notions de "client" et de "démarche qualité"
dans le champ médico-social

Avant de lire ce qui va suivre, j'invite le lecteur à prendre connaissance de l'article de Didier AUZOUX
sur le site d'Actif:
Le management de la qualité et les normes ISO .

Cet article m'a paru en effet représentatif de ce vers quoi risque de s'orienter le secteur médico-social, à savoir une logique d'entreprise économique.
Certes l'auteur exerce dans un CAT, structure économique donc, mais se montre nettement en faveur de l'extension de la formalisation d'un système qualité à l'ensemble des institutions médico-sociales. Cela fait d'ailleurs un certain temps que l'on entend parler de "démarche qualité" non seulement dans la sphère économique mais aussi dans nos secteurs ( en 1997, un numéro de la revue de l'ANCE, Association Nationale des Communautés Educatives, était déjà consacré à ce thème ).

La loi du 2 février 2002 (qui affirme des principes positifs de dignité, d'autonomie, de citoyenneté, etc...) ne va t-elle pas dans le sens d'une relation prestataire-client quand elle insiste sur les droits des usagers plus que sur leurs devoirs et quand elle leur assure <<...le libre choix entre les prestations adaptées qui [leur] sont offertes soit dans le cadre d'un service à son domicile, soit dans le cadre d'une admission au sein d'un établissement spécialisé.>>(article 7) ? Il est vrai qu'est immédiatement ajouté que leur consentement éclairé doit être recherché lorsqu'ils sont aptes à exprimer leur volonté et à participer à la décision.
De plus elle instaure une évaluation régulière des activités et de "la qualité des prestations" des établissements et services.

J'aborderai tout d'abord la notion de "client".

L'auteur de l'article cité ci-dessus développe un argumentaire qui a pour but de mettre les travailleurs handicapés à une place de clients.
Il est bien sûr conscient de la difficulté de cette démonstration puisque ce "client", en l'occurence le travailleur en CAT, ne peux ni comparer les prestations ni choisir.
Mais, dit-il, ces travailleurs handicapés <<bénéficient d'un service d'aide à la personne. Allons plus loin : ils sont la raison d'être des C.A.T : un service d'aide adapté à chacune des personnes, dont le travail, c'est à dire l'énergie qu'elle mobilise, n'est que l'expression d'un moyen, d'un support au développement individuel ; pas une fin.>>

J'ai l'impression que nous sommes là devant une singulière démonstration.

D'abord, les tâches effectuées dans les CAT, souvent très parcellaires et répétitives, sont-elles vraiment une aide à la personne, un moyen de développement individuel ? On peut, pour le moins, en discuter.
Ensuite, peut-on avoir dans le même temps le statut d'ouvrier d'une entreprise et celui de client ?

La notion de client n'implique-t-elle pas une situation marchande ? C'est le critère qui avait cours jusqu'à présent.
Or, on nous dit maintenant qu'au sein même d'une entreprise <<chaque opérateur de l'organisation est lui-même le client du service qui le précède et le prestataire du service qui le suit >> (Georges Masclet, professeur de psychologie, "Stress ou satisfaction au travail selon les styles de management", in: Le Journal des psychologues, mai 2002 ).
G.Masclet ajoute qu'aujourd'hui << la démarche qualité porte un nouveau nom: l'approche client .>>
<< Dans la démarche d'orientation client, dit-il, les entreprises doivent s'appuyer sur un outil efficace: la certification qualité. La nouvelle version de la norme ISO 9001 parue en novembre 2000 en fournit la logique. La dynamique de satisfaction y dépasse la seule recherche d'une conformité statique des prestations de l'entreprise.>>

Il y a donc un glissement sémantique du mot "client" et une association étroite, dans cette perspective, entre les trois termes: "qualité-client-satisfaction".

Et ce qui est préconisé pour le monde de l'entreprise économique le devient aussi pour le secteur médico-social.

Didier AUZOUX propose ce concept de "client" dans un but qui peut a priori paraître louable en ce sens qu'il impliquerait une exigence d'attention aux besoins des usagers et de recherche de leur satisfaction.

Mais là se situe, me semble-t-il, l'essentiel de la question.
La qualité d'une pratique dans le champ médico-social doit-elle avoir pour critère premier et essentiel la satisfaction de l'"usager"?

Si une entreprise recherche la satisfaction de ses clients, c'est pour raison commerciale et non par philantropie. On sait d'ailleurs qu'entre en jeu toute une stratégie de séduction pour vendre le produit ou le service: vitrines, publicités, promotions, remises, cadeaux, qualités de conviction du vendeur, etc...
Ne dit-on pas que le client est roi?
Roi ou dupe, c'est selon, mais dans les deux cas il s'agit peu ou prou d'une situation de leurre, même si ce fameux client ne s'en laisse pas toujours conter.

Si l'on prend soin de ne pas confondre les notions de désir et de besoin, on peut aisément s'apercevoir que le but d'un prestataire économique est de faire croire au client que ce qu'on lui offre va satisfaire un besoin.
Il y a toujours de la demande et l'objet, au fond, importe peu. Il faut seulement qu'il y ait de l'objet, de l'objet nouveau qui sera sensé satisfaire encore mieux le "désir" du consommateur. Et comme le désir - les psychanalystes le savent bien - ne peut jamais être satisfait...

Le médico-social quant à lui (mais ausi d'autres domaines comme l'enseignement ou le sanitaire par exemple) ne peut obéir à la même logique.

Prenons quelques exemples concrets: quelle réponse à une famille qui demanderait pour son enfant placé en IME uniquement de la classe et de l'orthophonie? à un enfant ou adolescent qui, dans un Institut de Rééducation, est dans la toute-puissance et cherche précisément la satisfaction immédiate? à un psychotique? à une personne malade qui voudrait elle-même ordonner au médecin le traitement qu'il doit lui prescrire?
Ces questions ne signifient pas que l'on doive répondre avec autoritarisme et sans discussion mais laissent entendre, je pense, que "la perspective client" n'est guère ici tenable.

Si, jusqu'à présent, on ne qualifiait pas de clients les malades, les handicapés, les écoliers, les étudiants... n'est-ce pas parce que le médecin, l'équipe médico-éducative, l'enseignant... n'ont justement pas comme but premier la satisfaction immédiate de la personne à laquelle ils s'adressent ?
Il me semble qu'il y a en effet, entre enseignants et enseignés, éducateurs et éduqués, soignants et soignés, une forme d'impératif lié à une loi et à une éthique qui concernent l'une et l'autre des parties, ainsi qu'un état de fait contraignant pour le second sujet de la relation: il y a obligation scolaire; la personne malade l'est, si l'on peut dire, à son corps défendant...
On peut certes, d'une façon ou d'une autre, se soustraitre à l'impératif d'éducation ou de soins. Mais c'est par une forme de refus proche d'une transgression, ce qui n'est pas le cas pour les choix que l'on fait en tant que client.
Autrement dit, dans les domaines de l'éducation, de l'enseignement, de la santé, c'est à une satisfaction différée qu'est confronté le sujet.
En termes psychanalytiques, il s'agit d'Idéal du Moi et non de Moi Idéal, ou encore de fonction paternelle opposée à la fonction maternelle à laquelle renvoie précisément la recherche de la satisfaction du client.

C'est à dessein que je viens d'introduire le terme "sujet".
L'enseigné, l'éduqué, le soigné... ne sont-ils pas à la fois assujettis à un discours et promis à en devenir sujet. On pourrait dire qu'ils sont inscrits dans un ordre (du savoir, des règles sociales, du médical ), ce qui ne signifie pas qu'ils ne puissent le contester ou s'y opposer.

Certes, les choses ne sont pas, dans les faits, aussi tranchées et l'on sait bien que l'enseignement comme le médical ou le psychologique peuvent s'orienter - et se sont déjà souvent largement orientés - vers le "clientélisme", vers une conception marchande de leur pratique.
Pour n'évoquer que la "psy", il suffit de voir le nombre de thérapies qui promettent l'épanouissement et la disparition des symptômes, sans attendre... car elle seront, ces thérapies, "brèves"... et bien entendu "scientifiques" car "évaluables"!

Le médico-social va-t-il prendre cette voie ?

Les équipes ont-elles attendu les managers pour essayer d'effectuer convenablement leur travail et pour écouter les personnes dont elles s'occupent ?
Les contrôles datent-ils d'hier ?
L"usager" ne devait-il pas déjà être au centre du dispositif de "soin" ?

Démarche qualité... mais qualité de quoi ? Evaluation de quoi ? L'aune sera-t-elle, comme on semble nous l'indiquer, celle de la seule satisfaction ? Ou celle de l'économie des moyens ?
Car les premiers indices ne sont guère réjouissants: populations de plus en plus difficiles, moyens constants et parfois réduits, psychiatrie de secteur débordée et parent pauvre sur le plan budgétaire, demande d'écrits permanents, suspicion croissante relative à la maltraitance, règlements de plus en plus draconiens concernant la sécurité et réduisant les marges d'initiative des personnels, etc...
La qualité du travail sera-t-elle obtenue par la démotivation de ces derniers ?

Ce n'est pas la recherche de la qualité des pratiques qui, à mon sens, pose question mais la logique sous-jacente qui semble commencer à se développer.

"Démarche qualité" recouvrirait-elle "gestion de la pénurie"?

Comme le terme "projet" fleurissait au moment même où le chômage était à son apogée et l'avenir bouché pour les personnes en difficulté, celui de "qualité" ne vient-il pas au devant de la scène alors que les institutions de notre secteur sont confrontés tout à la fois à une exigence d'économie et à des populations plus perturbées, plus hétérogènes ?
Comme l'écrit le psychiatre Pierre Delion, les équipes travaillent de plus en plus <<en flux tendus psychiques>>, <<à moyens constants ou même... à moyens diminuants>> et sont amenées à <<urgentifier le symptôme>>, <<à comprendre les expériences de crise en termes de maintien de la sécurité aux différents niveaux sanitaires et sociaux>> plutôt que de les entendre comme signifiants d'une subjectivité. (P.Delion, "Complexité d'Oedipe et crise des institutions:conséqences pratiques sur les dispositifs sectotiels" in Revue de Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, Mai 2002.)

Alors, attendons les critéres de cette fameuse "démarche qualité", en espérant que les propos ici tenus s'avèreront inexacts et que les établissements ne glisseront pas vers l'uniformisation des pratiques et ne seront pas contraints à des politiques de façade afin d'être reconnus "qualitativement corrects" pour survivre.

Maurice Villard
Juin 2002

 

Note

On peut lire sur le site "Lien Social" l'article de Jean-Marie Servin "Vers des institutions justes", qui me paraît bien illustrer ce que je veux dire ici , c'est-à-dire la primauté à donner à ce que l'auteur appelle le "légal"; article où se trouve de plus soulignés quelques résultats aberrants des contraintes actuelles: suppression des "transferts" pour raison d'amplitude horaire, morcellement des relations éducatives pour le même motif, obturation des cheminées par principe de précaution, cuisines et cuisiniers remplacées par une nourriture importée en conteneurs isothermes...
Sur le même site: "De l’impossible marchandisation du lien éducatif" (note de lecture de L. Bargane
sur l'ouvrage de Paul Fustier: "Le lien d’accompagnement. Entre don et contrat salarial").


 

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