Soigner, enseigner, évaluer ?

(Cliniques méditerranéennes, n°71, Editions érès, 2005)

 

Vingt-six professeurs d'Université et enseignants chercheurs (psychanalystes pour la majorité mais aussi un professeur de psychiatrie, un professeur de psychologie expérimentale, un professeur de psychologie sociale expérimentale, un linguiste, un physicien, un directeur d'études de santé publique, un membre du laboratoire de psychologie du travail et de l'action) participent à ce numéro dont la rédaction fait suite au rapport de l'INSERM sur les psychothérapies.

Rapport dont on sait qu'il a soulevé un nombre considérable de protestations en raison des biais qui font dire à Roland Gori que <<rarement une recherche universitaire a pu se prévaloir d'une telle absence de rigueur scientifique.>>
Les multiples critiques de ce rapport peuvent être trouvées sur internet. (voir quelques liens au bas de ma page:
Vous avez dit: psycho...quoi ?...thérapies ? et ma note de lecture sur Psychothérapies: l'évaluation en question).
On ne peut réduire les troubles psychiques à de simples comportements et étudier les psychothérapies comme on le fait des médicaments (articles d'Edouard Zarifian et de Roland Gori).

Philippe Schepens, maître de conférence en sciences du langage, analyse les implications antérieures d'associations telles que la Fédération Française de Psychothérapie (FFdP) et de l'Association française de normalisation (Afnor) dans la décision de la Direction Générale de la Santé de demander à l'INSERM une étude sur les psychothérapies.
Il identifie également les signataires des différentes parties du rapport.
Ce qui lui permet de souligner d'une part qu'évaluation et codification-certification ont été étroitement liées et d'autre part que les experts cognitivo-comporementalistes ont été majoritaires.
C'est en référence à la politique de "maîtrise des dépenses de soins" et à l'orientation consumériste des liens sociaux qu'il faut comprendre cette étude qui évince le "champ de la parole et du langage" (Lacan).

Jean-Michel Thurin, psychiatre-psychanalyste ayant participé à l'expertise de l'INSERM, informe du contexte: promotion du concept de "santé mentale" par l'OMS; développement de l'evidence based medecine (médecine basée sur les faits démontrés); défense des "usagers"; recherche d'économie et d'efficacité dans le champ de la santé...
Tout en critiquant le climat de travail (<<L'ambiance... s'est progressivement détériorée et a donné lieu à des affrontements d'une étonnante violence>>) et la façon dont a été effectuée cette recherche (centration sur les seuls symptômes et troubles isolés, référence quasi exclusive à la méta-analyse, non prise en compte de la complexité...) J.M. Thurin est toutefois favorable à l'évaluation des psychothérapies. Les refuser, dit-il, serait suicidaire pour les tenants d'une approche globale de la personne car ce serait laisser le champ libre aux conceptions simplistes qui conçoivent l'humain comme un ensemble de comportements dont les insuffisances sont à corriger.
Les tiers payants risquant de vouloir limiter les remboursements aux soins les plus efficaces, les méthodes se présentant comme "objectives" et faisant état de résultats rapides sur des symptômes facilement repérables pourront avoir priorité.
J.M.Thurin a donc constitué un groupe de travail et ouvert un <<site internet d'animation de la recherche clinique sur les psychothérapies "complexes">>: www.techniques-psychothérapiques.org.

Egalement partisans de l'évaluation des psychothérapies psychanalytiques, et pour la même raison (le danger d'être éclipsés par les comportementalistes), Clarisse Baruch, Alain Gibeault, Marina Loukomskaïa, font état d'une étude pilote réalisée au Centre de psychanalyse de l'Association de santé mentale du 13ème arrondissement de Paris, par cinq psychanalystes formés à la Société psychanalytique de Paris.
Ils testent une grille d'évaluation comportant deux échelles: la première concernant affects et actings, investissement de la réalité, capacité d'auto-concervation; la deuxième centrée sur le fonctionnement mental (défenses, identifications, capacités de régression, modes de relation d'objet, fonctionnement du préconscient...).
Cette évaluation est faite par des analystes extérieurs au traitement, à partir d'entretiens filmés lors de la première consultation puis une fois par an, avec bien sûr le consentement du patient.
Les auteurs se posent la question de savoir si ce travail reste psychanalytique et répondent par l'afirmative.
Je remarque toutefois que leurs références théoriques sont relativement "orthopédiques": fonctionnement mental plus souple, plus grande mobilité entre les instances psychiques... Ils citent d'ailleurs les objectifs que S.Nacht donnaient à la cure psychanalytique: assouplissement du surmoi, renforcement du moi, intégration des forces du "ça" par le moi...
Là aussi, on pourrait se demander ce qu'il en est du sujet et de sa parole... et de l'impact de cette "caméra évaluative" annuelle... et de la position de patient comme objet de recherche...

D'après Jean-Claude Maleval, professeur de psychopathologie, la limite entre psychothérapies relationnelles et psychothérapies psychanalytiques est mince, la véritable opposition étant selon lui entre psychothérapies autoritaires (où le maître-thérapeute impose une technique standardisée qui peut s'enseigner) et les thérapies qui s'appuient sur la demande et les ressources du patient.
En la matière, précise-t-il, le travail sur soi et les choix éthiques du praticien sont plus à même de protéger les patients contre les risques d'endoctrinement que les formations universitaires et les diplômes, comme l'ont montré <<les trois grandes épidémies de pathologies iatrogènes qui ont déferlé sur les USA depuis les années 1970: les personnalités multiples, les faux souvenirs et les enlèvements extra-terrestres>>, avec leurs cortèges de drames et de procès.

Derrière ce débat sur l'évaluation ou non des psychothérapies et sur la législation concernant celles-ci, des questions fondamentales se posent.

Elisabeth Roudinesco pense que << si l'acte de soin psychique... se modélise sous la forme d'une marchandise, on prend le risque du contrôle social de cet acte là >>.

Edouard Zarifian rappelle que ce n'est pas parce qu'il y a mesures et statistiques que l'on est ipso facto dans une démarche scientifique. En psychopathologie, le modèle médical ne peut s'appliquer car l'on a affaire à la subectivité, au qualitatif, à la souffrance, à la parole...

De cette souffrance psychique, dit Roland Gori, les DSM tendent à faire un désordre. L'histoire personnelle du patient n'intéresse plus. Ce dernier devient consommateur de soins, sans que soit suffisamment interrogé en quoi l'accroissement du malaise psychique et de la consommation qui s'y trouve associée (psychotropes, thérapies en tout genre) fait symptôme dans l'évolution sociale.

<<L'évaluation qui envahit la communauté scientifique et sociale, écrit Christian Hoffmann, professeur de psychopathologie clinique, est la mise en oeuvre d'une idéologie scientifique de l'homme-machine, électronique ou biologique, qui forclot le sujet humain>>.

Cette évaluation, omniprésente aujourd'hui, Jean-Jacques Lottin, directeur d'études de santé publique à Lille, la voit comme une véritable maladie iatrogène.
Aux directeurs des relations humaines de l'école de Rennes de santé publique, on apprend à tout évaluer.
Du Québec arrivent des protocoles d'évaluation de la susceptibilité suicidaire chez les adolescents !
Au CHU de Paris, 700 lits, 400 médecins, 800 infirmiers... et 1300 administratifs !
Evaluer pour prouver l'efficacité de l'action... jusqu'à quelle paralysie ? Certaines petites associations de prévention, écrit J.J.Lottin, <<ont dû cesser toute activité, faute d'avoir pu répondre aux questionnaires d'évaluation trimestriels en trente-neuf pages, pour légitimer une malheureuse subvention de 8500 euros.>>
Qui évaluera le coût de l'évaluation ? Laquelle permet le contrôle social et l'élimination, fétichise l'immédiateté, efface la subjectivisation.
A quand une contre-expertise citoyenne ?

Auteur avec Jacques-Alain Miller de l'ouvrage "Voulez-vous être évalué?", Jean-Claude Milner souligne que nous sommes passés d'une démocratie fondée sur la loi à une démocratie fondée sur le contrat et que l'évaluation actuelle se présente avec le langage du contrat, langage rhétorique en France puisque le "partenaire" Etat est en position dominante, peut décider seul des objectifs et même les changer en cours de route.
L'évaluation généralisée n'est plus fondée sur le savoir (ce que savent les évaluateurs) mais sur le seul "contrat" d'évaluation, lequel devient la seule légitimité de l'évaluateur qui peut dès lors évaluer tout et n'importe quoi.

La notion d'évaluation est particulièrement complexe et dépendante des facteurs socio-économiques, culturels, idéologiques.

Professeur de psychologie expérimentale, ayant travaillé avec Georges Noizet (1) sur l'évaluation scolaire et la docimologie, Jean-Paul Caverni rappelle que << l'évaluation objective est une utopie: toute évaluation est contextuelle, conjoncturelle, relative...>>
Plusieurs études, explique-t-il, ont montré que les examens scolaires ne sont pas fiables, que même lorsque l'évaluateur ne connaît pas l'élève, le jugement qu'il se fait en début de lecture de la copie et la lecture des copies précédentes influencent la note qu'il va mettre. Lorsqu'il y a multicorrection, les désaccords entre correcteurs sont de 70 pour 100 dans les épreuves de français et encore de 36 pour 100 en mathématiques. (2)
J.P.Caverni expose un certain nombre de critiques relatives aux critères d'évaluation des enseignants chercheurs: l'article d'un chercheur ne peut être soumis qu'à une revue à la fois; les revues ne publient en général que les recherches dont les hypothèses sont vérifiées par les dites recherches; les experts sont choisis par le rédacteur en chef, experts anonymes qui décideront du devenir de l'article...

Prenant l'exemple de la psychologie sociale, Jean-Léon Beauvois, professeur de psychologie sociale expérimentale, va plus loin. Selon lui, l'évaluation des chercheurs par leurs pairs est pervertie dans la mesure où << cette évaluation ne mobilise pas la communauté internationale des chercheurs comme elle le devrait, mais la seule communauté des chercheurs étatsuniens élargie à certains affiliés.>> Or la culture étatsunienne est soumise aux dogmes du psychologisme, de l'individualisme, de la supériorité de la pensée dite "démocratique". La domination étatsunienne prend une telle ampleur, dit l'auteur, que même <<des directeurs de laboratoire français... stigmatisent les revues françaises.>>

<<Un article devrait être retenu s'il est de qualité, même s'il a été publié dans une revue non répertoriée>> dit jacquy Chemouni, professeur de psychologie clinique. Ajoutant que le discours scientiste se propage dans toutes les sphères de la société.

A condition de s'écarter des vues scientistes, on peut dire avec Michel Lapeyre et Marie-Jean Sauret, (psychanalystes et enseignants chercheurs) que la psychanalyse est avec la science.
En accord avec l'ouvrage de Kupiec et Sonigo (3), ils soulignent que la science moderne naît avec l'abandon d'un savoir qui serait présent de toute éternité dans le livre de la nature. Il n'y a <<pas de science sans une subjectivité qui la fabrique.>>
Ockham et Copernic ont renversé le nominalisme en physique. Darwin fait entrer la biologie dans le champ de la science. Il met au premier plan le modèle hasard-sélection qui s'oppose à un strict déterminisme génétique et au dogme de la biologie moléculaire. Si ce dernier a été fécond pour la recherche génétique, ne rejoint-il pas la théorie platonicienne (l'explication de l'être se trouverait, non plus dans le monde des idées, mais dans les gènes) ?
Certaines théories biologiques actuelles préfèrent un modèle probabiliste dans lequel l'environnement est une composante du développement cellulaire
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En psychologie, l'étude des comportements et la statistique ne permettent pas d'atteindre la singularité du sujet. Il n'est pas scientifique de faire comme si un syndrome était une "entité naturelle" (ce à quoi tend à aboutir le DSM). Quant à la démarche statistique, elle risque d'amener le chercheur <<à adopter le critère de normalité statistique comme critère du fonctionnement psychique.>>
<<Une science qui rendrait impensable la prise en considération du singulier (cf. la biologie pré-darwinienne) est en définitive une fausse science. Du coup, loin d'être disqualifiée comme science, la psychanalyse devient en quelque sorte un moyen sinon un critère d'évaluation d'autres chapitres de la science.>>

Ont également écrit dans ce numéro de Cliniques Méditerranéennes: Alain Abelhauser, psychanalyste; Roland Assaraf, physicien au CNRS; Pascal-H.Keller, professeur de psychopathologie clinique; Frédéric Pellion, psychiatre et psychanalyste; Jean-Jacques Rassial, professeur de psychopathologie clinique; Jean-François Rebeyrat, membre du laboratoire de psychologie du travail et de l'action; Didier Sicard, professeur des universités, président du Comité consultatif national d'éthique.

Maurice Villard
Juillet 2005

Notes

1- Georges Noizet (1925-1984) fut professeur de psychologie expérimentale. Ses travaux ont porté sur la docimologie, la perception, la psycholinguistique. On peut voir sur le présent site les pages qui lui sont consacrées. (retour au texte)

2- sur la question de l'évaluation, voir dossier sur le site du professeur Nimier: "cette évaluation impossible et pourtant nécessaire". (retour au texte)

3- Jean-Jacques Kupiec, Pierre Sonigo: "Ni Dieu ni gène. Pour une autre théorie de l'hérédité", Le Seuil, 2000.
Voir aussi le numéro 136 hors série d'octobre-novembre 2003 de Sciences et Avenir: "L'empire des gènes". (retour au texte)