Les établissements du secteur médico-social
seront-ils de "bons" prestataires de services ?


La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, et les décrets d'application qui ont suivi, obligent les institutions de ce secteur à la mise en place de tout un ensemble de dispositifs : livret d'accueil, charte des droits et libertés de la personne accueillie, contrat de séjour, projet d'établissement, conseil de la vie sociale, évaluation interne tous les cinq ans et externe tous les sept ans…
Bien qu'approuvant les principes fondamentaux soulignés par cette loi (dignité, autonomie, citoyenneté…), je présenterai ici mes interrogations, un certain scepticisme, voire quelques inquiétudes quant à l'évolution actuelle des établissements médico-sociaux.

Ce qui m'a immédiatement frappé à la lecture du texte de loi - et qui s'est trouvé renforcé par certains décrets d'application - c'est l'insistance d'une part sur les droits des usagers et d'autre part sur la notion de prestations délivrées par les établissements.
La personne accueillie a <<le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes… >>
A première vue, cette orientation peut paraître légitime. Mais n'est-elle pas en parfaite adéquation avec l'évolution marchande et consumériste des liens sociaux?

Dans un débat rapporté par les Actualités Sociales Hebdomadaires (1), Joël Defontaine, membre de l'UMP et auteur de "La marchandisation des actions sociales et médico-sociales" (ASH éditions) défend explicitement ce point de vue, jugeant que cette loi <<place le secteur dans l'économie de service où l'économique… est un élément qu'on ne peut plus ignorer. Et tout l'enjeu consiste à intégrer les actions sociales et médico-sociales dans cette logique de marchandisation, sans perte d'âme ou excès de libéralisme.>> Voilà qui a le mérite de la clarté.
Il y a déjà quelques années que l'on voit vers où souffle le vent. Ne serait-ce que dans les changements de vocabulaire : le "patient", qui renvoyait à souffrance et patience, a quasiment disparu, remplacé par "usager", et de plus en plus par "client". J'ai entendu comparer le dit usager à l'acheteur d'une machine à laver, qui doit être informé dans le détail des services après vente qui lui sont proposés. Quant à la démarche qualité, directement importée du secteur industriel et marchand, elle a fait florès.

Dans un article paru sur le site de l'ACTIF (2), et intitulé "Le management de la qualité et les normes ISO"(3) , Didier Auzoux développe un argumentaire ayant pour but de mettre les travailleurs handicapés à une place de clients. Il est bien sûr conscient de la difficulté de cette démonstration puisque ce "client", en l'occurrence le travailleur en CAT (nouvelle appellation: ESAT, Etablissements et Services d’Aide par le Travail) ne peux ni comparer les prestations ni choisir. Mais, dit-il, ces travailleurs handicapés << bénéficient d'un service d'aide à la personne. Allons plus loin : ils sont la raison d'être des CAT : un service d'aide adapté à chacune des personnes, dont le travail, c'est à dire l'énergie qu'elle mobilise, n'est que l'expression d'un moyen, d'un support au développement individuel ; pas une fin.>>

Un autre auteur, Georges Masclet, professeur de psychologie, nous dit (in "Stress ou satisfaction au travail selon les styles de management", Le Journal des psychologues, mai 2002) qu'au sein même d'une entreprise <<chaque opérateur de l'organisation est lui-même le client du service qui le précède et le prestataire du service qui le suit.>>
Il ajoute qu'aujourd'hui <<la démarche qualité porte un nouveau nom: l'approche client.>> <<Dans la démarche d'orientation client, dit-il, les entreprises doivent s'appuyer sur un outil efficace: la certification qualité. La nouvelle version de la norme ISO 9001 parue en novembre 2000 en fournit la logique. La dynamique de satisfaction y dépasse la seule recherche d'une conformité statique des prestations de l'entreprise.>>

On constate donc, dans cette perspective, une association étroite, entre les trois termes: "qualité-client-satisfaction".
Et ce qui est préconisé pour le monde de l'entreprise économique le devient aussi pour le secteur médico-social.
Dans l'article plus haut cité, Didier AUZOUX propose ce concept de "client" dans un but qui peut a priori paraître louable en ce sens qu'il impliquerait une exigence d'attention aux besoins des usagers et de recherche de leur satisfaction.
Mais là se situe, me semble-t-il, l'essentiel de la question.
La qualité d'une pratique dans le champ médico-social doit-elle avoir pour critère premier et essentiel la satisfaction de l'"usager"?
Si une entreprise recherche la satisfaction de ses clients, c'est pour raison commerciale et non par philanthropie. On sait d'ailleurs qu'entre en jeu toute une stratégie de séduction pour vendre le produit ou le service: vitrines, publicités, promotions, remises, cadeaux, qualités de conviction du vendeur, etc... Ne dit-on pas que le client est roi? Roi ou dupe, c'est selon, mais dans les deux cas il s'agit peu ou prou d'une situation de leurre, même si ce fameux client ne s'en laisse pas toujours conter.
Si l'on prend soin de ne pas confondre les notions de désir et de besoin, on peut aisément s'apercevoir que le but d'un prestataire économique est de faire croire au client que ce qu'on lui offre va satisfaire un besoin.
Il y a toujours de la demande et l'objet, au fond, importe peu. Il faut seulement qu'il y ait de l'objet, de l'objet nouveau qui sera sensé satisfaire encore mieux le "désir" du consommateur. Et comme le désir - les psychanalystes le savent bien - ne peut jamais être satisfait...
Le médico-social quant à lui (mais aussi d'autres domaines comme l'enseignement ou le sanitaire par exemple) ne peut à mon sens obéir à la même logique.
Prenons quelques exemples concrets: quelle réponse à une famille qui demanderait, pour son enfant placé en Institut Médico-Educatif, uniquement de la classe et de l'orthophonie? à un enfant ou adolescent qui, dans un ITEP (Institut Thérapeutique, Éducatif et Pédagogique ) (4), est dans la toute-puissance et cherche précisément la satisfaction immédiate? à une personne psychotique? à une personne malade qui voudrait elle-même ordonner au médecin le traitement qu'il doit lui prescrire?
Ces questions ne signifient pas que l'on doive répondre avec autoritarisme et sans discussion mais laissent entendre, je pense, que "la perspective client" n'est guère ici tenable.
Si, jusqu'à présent, on ne qualifiait pas de clients les malades, les handicapés, les écoliers, les étudiants... n'est-ce pas parce que le médecin, l'équipe médico-éducative, l'enseignant... n'ont justement pas comme but premier la satisfaction immédiate de la personne à laquelle ils s'adressent ?
Il me semble qu'il y a en effet, entre enseignants et enseignés, éducateurs et éduqués, soignants et soignés, une forme d'impératif lié à une loi et à une éthique qui concernent l'une et l'autre des parties, ainsi qu'un état de fait particulièrement contraignant pour le second sujet de la relation: il y a obligation scolaire; la personne malade ou handicapée l'est, si l'on peut dire, à son corps défendant...
On peut certes, d'une façon ou d'une autre, se soustraire à l'impératif d'éducation ou de soins. Mais c'est par une forme de refus proche d'une transgression, ce qui n'est pas le cas pour les choix que l'on fait en tant que client.
Autrement dit, dans les domaines de l'éducation, de l'enseignement, de la santé, c'est à une satisfaction différée qu'est confronté le sujet.
En termes psychanalytiques, il s'agit d'Idéal du Moi et non de Moi Idéal, ou encore de fonction paternelle opposée à la fonction maternelle à laquelle renvoie précisément la recherche de la satisfaction du client.
C'est à dessein que je viens d'introduire le terme "sujet".
L'enseigné, l'éduqué, le soigné... ne sont-ils pas à la fois assujettis à un discours et promis à en devenir sujet? On pourrait dire qu'ils sont inscrits dans un ordre (du savoir, des règles sociales, du médical ), ce qui ne signifie pas qu'ils ne puissent le contester ou s'y opposer.

On peut pourtant constater que l'enseignement, le médical et le psychologique se sont déjà souvent largement orientés vers le "clientélisme", vers une conception marchande de leur pratique. Pour n'évoquer que la "psy", il suffit de voir le nombre de thérapeutes qui promettent l'épanouissement et la disparition des symptômes, sans attendre... car elle seront, ces thérapies, "brèves"... et bien entendu "scientifiques" car "évaluables"! (5)

Le médico-social va-t-il prendre cette voie ?
Les équipes ont-elles attendu les managers pour essayer d'effectuer convenablement leur travail et pour écouter les personnes dont elles s'occupent? Les contrôles datent-ils d'hier ?
L"usager" ne devait-il pas déjà être au centre du dispositif de "soin" ?

Démarche qualité... mais qualité de quoi ? Evaluation de quoi ? L'aune sera-t-elle, comme on semble nous l'indiquer, celle de la seule satisfaction ? Ou celle de l'économie de moyens ?
Car depuis quelques années il y a des indicateurs (le mot est à la mode) qui ne sont guère réjouissants: populations de plus en plus difficiles, moyens constants et parfois réduits, psychiatrie de secteur débordée et parent pauvre sur le plan budgétaire (où en est le plan de santé mentale?), demande d'écrits permanents, suspicion croissante relative à la maltraitance, règlements de plus en plus draconiens concernant la sécurité et réduisant les marges d'initiative des personnels, etc...
La qualité du travail sera-t-elle obtenue par la démotivation de ces derniers ?
Ce n'est pas la recherche de la qualité des pratiques qui, à mon sens, pose question, mais la logique sous-jacente qui semble commencer à se développer.
"Démarche qualité" recouvrirait-elle "gestion de la pénurie"?
Comme le terme "projet" fleurissait au moment même où le chômage était à son apogée et l'avenir bouché pour les personnes en difficulté, celui de "qualité" ne vient-il pas au devant de la scène alors que les institutions de notre secteur sont confrontés tout à la fois à une exigence d'économie et à des populations plus perturbées, plus hétérogènes ?
Comme l'écrivait le psychiatre Pierre Delion, les équipes travaillent de plus en plus <<en flux tendus psychiques>>, <<à moyens constants ou même... à moyens diminuants>> et sont amenées à <<urgentifier le symptôme>>, << à comprendre les expériences de crise en termes de maintien de la sécurité aux différents niveaux sanitaires et sociaux>> plutôt que de les entendre comme signifiants d'une subjectivité. (6)

Dans leur numéro du 22 avril 2005, les Actualités Sociales Hebdomadaires (7) ont exposé les premiers résultats d'une enquête nationale de l'Uniops (8) sur l'application de la loi du 2 janvier 2002 , relativement aux droits des usagers. "Résultats en demi-teinte", est-il indiqué : accomplissement sans enthousiasme d'un devoir pour certaines directions; occasion de revisiter les pratiques internes pour d'autres.
Mais quel que soit l'état d'esprit, il est flagrant que nous passons à une nouvelle étape de la spirale comptable.
<< Les associations vivent un écartèlement entre leurs perspectives et la perception des attentes qu'elles ne peuvent satisfaire, dit le vice président de l'Uniops, Philippe Ligneau… Il faut… que s'installe une liaison absolue entre le projet d'établissement, les outils de loi, le programme d'action, et le suivi des résultats…Cela implique que nous développions l'autoévaluation de nos pratiques pour pouvoir défendre nos résultats.>>
S'auto évaluer, créer ses propres référentiels, afin de montrer la qualité de nos "prestations", afin de faire valoir nos pratiques, afin d'éviter peut-être que nous soient imposés des critères extérieurs. C'est ce que se disent nombre d'associations gestionnaires.

Reprenant l'article L.312-8 du code de l'action sociale et des familles, l'article 22 de la loi 2002-2 dit que <<les établissement et services… procèdent à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées… par un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action sociale.>>
A cette lecture, certaines questions viennent d'emblée : qu'entend-on par "bonnes pratiques professionnelles" ? Que faut-il évaluer ? A quoi vont servir ces évaluations ? Allons-nous vers une mise en concurrence des établissements, basée sur le rapport "qualité/prix" ?

Le secteur médico-social entre à son tour dans la logique de l'évaluation généralisée qui, selon Jean-Jacques Lottin (9), directeur d'études de santé publique à Lille, est en train de devenir une véritable maladie iatrogène. J.J.Lottin explique qu'aux directeurs des relations humaines de l'école de Rennes de santé publique, on apprend à tout évaluer; que du Québec arrivent des protocoles d'évaluation de la susceptibilité suicidaire chez les adolescents (10); qu'au CHU de Paris, on compte 700 lits, 400 médecins, 800 infirmiers... et 1300 administratifs ! Evaluer pour prouver l'efficacité de l'action... jusqu'à quelle paralysie ? Et l'auteur d'ajouter que certaines petites associations de prévention <<ont dû cesser toute activité, faute d'avoir pu répondre aux questionnaires d'évaluation trimestriels en trente-neuf pages, pour légitimer une malheureuse subvention de 8500 euros.>> Il demande qui évaluera le coût de l'évaluation ? Laquelle, écrit-il enfin, permet le contrôle social et l'élimination, fétichise l'immédiateté, efface la subjectivisation.

Dans le débat cité au début de mon propos (Actualités Sociales Hebdomadaires du 10 juin 2005), Hervé Ledoux, directeur des centres médico-éducatifs JulesVerne et Chrysalide de l'association Handas, signale que les indicateurs qui ont été testés l'an dernier dans six départements et cinq régions sont presque tous quantitatifs. D'après lui, ce sont <<les impératifs gestionnaires et financiers [qui] donnent le tempo de l'efficacité de l'action…>> Il exprime sa crainte <<qu'il n'y ait plus un jour d'institution spécialisé. Parce qu'avec les droits des usagers et leur responsabilisation, on va de plus en plus les renvoyer à eux-mêmes… Lors d'un voyage au Québec, ajoute-t-il, j'ai rencontré des parents d'enfants polyhandicapés. Ils m'ont dit : l'Etat nous a complètement abandonnés. Il nous a donné un logiciel d'éducation et une allocation, et nous devons faire avec.>>
Espérons que ses craintes ne se voient pas confirmées.

Quoiqu'il en soit, je constate pour ma part, dans les IME où j'exerce, que depuis déjà quelques années les équipes travaillent beaucoup, et de plus en plus, sur les projets individualisés et les critères d'évaluation, avec l'éventuel appui de consultants externes. Combien d'énergie mobilisée et de temps passé à chercher des catégories dites "transversales", à établir des items comportementaux ou de compétences, à constituer des grilles de "points forts" et de "points faibles", à mettre en place des indicateurs et autres référentiels ? Alors que les temps de réunions ne sont pas extensibles et qu'il y aurait tant besoin de réfléchir et d'échanger sur les problématiques individuelles et sur les pratiques.
Non que cela ne se fasse plus ou qu'il ne puisse y avoir des retombées positives à cette injonction d'évaluation sur le travail des professionnels. Non qu'il faille nier que certaines mesures, comme le livret d'accueil et la présentation plus précise du fonctionnement des établissements, soient des avancées. Mais quand je compare l'ensemble de ce nouvel "arsenal" (tous ces textes, toutes ces exigences) au quotidien des professionnels, à leurs difficultés face à des populations aux pathologies de plus en plus lourdes, à la démotivation de certains devant cette nouvelle double contrainte de faire mieux avec moins (même si la majorité des professionnels continuent à s'interroger, à écouter, à accompagner et à se former) ; quand je pense par ailleurs à ce qui pouvait se faire il y a un certain nombre d'années et qui n'est plus réalisable pour raisons de sécurité ou d'économie; quand je vois le nombre d'écrits, de "grilles", de tableaux, qui s'accumulent aux fins de traçabilité et de futurs contrôles, j'ai le sentiment que ce sont maintenant les façades qui compteront afin d'être "qualitativement corrects".
Propos peut-être d'un dinosaure qui allait oublier que nous sommes à l'ère de la "com".

En complément, on peut lire, sur le site "Psy désir", un article écrit par une psychologue travaillant dans une structure déjà à l'épreuve de l'accréditation:
"Allons nous continuer à courber l’échine ? Lettre ouverte de Corinne Gal - psychologue."
(http://www.psy-desir.com/textes/article.php?id_article=0987)

Maurice Villard

Septembre 2005
complété en juillet 2006

Notes

1- ASH, n° 2411 du 10 juin 2005. "Loi 2002-2. Logique de marché et/ou de promotion de la citoyenneté."(retour au texte)

2- Je reprends dans les lignes qui suivent certains passages d'un article antérieur que l'on peut trouver sur le présent site (http://perso.orange.fr/maurice.villard/client.htm ), article intitulé "Réflexions sur les notions de client et de démarche qualité dans le champ médico-social". (retour au texte)

3- http://perso.wanadoo.fr/actif-online/portail/auzoux.html. Didier Auzoux est formateur à l'Actif et chef de service en Centre d'Aide par le Travail. Il indique au début de son article que sa formation initiale est celle d'un ingénieur physicien. (retour au texte)

4- Nouvelle appellation des ex Instituts de Rééducation. (retour au texte)

5- Après le si contesté rapport de l'INSERM et encore plus récemment le "livre noir de la psychanalyse", cette question est ô combien d'actualité. (retour au texte)

6- P. Delion : "Complexité d'Oedipe et crise des institutions: conséquences pratiques sur les dispositifs sectoriels" in Revue de Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, Mai 2002. (retour au texte)

7- ASH, n°2404, 22 avril 2005, "Premiers résultats en demi-teinte sur l'application du droit des usagers." (retour au texte)

8- Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux. (retour au texte)

9- in "Soigner, enseigner, évaluer ?", Cliniques méditerranéennes, n°71, Editions érès, 2005. (retour au texte)

10- Et ne vient-on pas d'entendre que la délinquance pourrait être détectée et "prévenue" dès la petite enfance ?!!! (retour au texte)

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