SILENCE, ON AUDITE !

Article reçu le 20 Août 2002, de:

Arnaud Jodier
Psychologue clinicien en CAT, institutions judiciaire et pénitentiaire,
fondateur de l'association "Passages" travaillant la question du passage entre l'adolescence et le monde adulte.

 

I.) Propos introductifs

Dans un C.A.T des Deux-Sèvres le système qualité s'est mis en place il y a quelque temps.
A mon arrivée dans cette institution je n'avais jamais entendu parlé de cette démarche qualité. Cet état d'ignorance n'a pas duré très longtemps. Un entretien avec le responsable de la qualité m'a transmis ce que je devais savoir sur cet étrange outil pour une institution qui n'est pas une entreprise, en apparence.
La finalité de cette rencontre était de rentrer dans un moule institutionnel. Au début je n'ai pas tenu compte de cette étrange manière de penser le rapport avec l'autre. Mon rapport avec l'autre est avant tout dicté par ma formation et mon métier de psychologue clinicien.
Les mois durant, ce système était présent dans mon esprit puisque tout le monde en parlait tout le temps.
Ma curiosité m'a convaincu d'un travail de compréhension et d'approfondissement concernant cette question.
Je commençais à comprendre ce système d'appréhender l'autre : cette norme est faite dans le sens de l'adulte accueilli dans ce centre. Elle est faite pour lui, dans son intérêt. Le signifiant "ouvrier" sera désormais remplacé par celui de "client".
Le client pourra être entendu sur des points aussi précis que son confort matériel (dans les foyers par exemple), sa santé… Il va pouvoir se plaindre s'il n'est pas content de quelque chose, par le biais d'un outil qui nécessite de savoir écrire (ce qui n'est pas le cas de tout le monde au CAT) : la fameuse fiche anomalie. Quelqu'un répond et regarde s'il y a une non-conformité ou pas avec la norme.
Il est facile de comprendre que ces fiches sont vite devenues de véritables moments de dépôts de colère, de revendication, de désir. Le CAT s'est pris à son propre piège mais a mis ce qu'il nomme "des gardes fous" en reprécisant ce qu'était une fiche anomalie, à quoi elle servait, comment il fallait la rédiger.
Cette procédure n'est pas aisée à comprendre. Ce qu'a entendu très subtilement le client c'est que l'institution lui ouvrait les portes d'une plus grande liberté, la possibilité de parler enfin de ses désirs. Alors, pas étonnant que l'établissement ne veuille pas écouter tous ces désirs libérés, écrits et auxquels il faut répondre puisque c'est une exigence de la démarche qualité. Le client va alors connaître une nouvelle castration lorsqu'il va se rendre compte qu'il y a désir compatible avec la norme et désir non compatible.
Cette frustration est d'une maladresse dont certains n'ont pas besoin à mon sens et cela n'est pas le progrès social comme je l'ai entendu.
Le personnel encadrant, lui, et dans sa majorité, se sent moins libre dans son travail. Il devient aliéné, ce qui n'est pas, là aussi, un progrès. Aliéné par cet outil qui demande de plus en plus d'écrits de différentes formes : il faut écrire encore et encore, sur la bonne fiche, avec le bon code.
Le système privilégie l'écrit à la parole en résonance avec "les paroles s'envolent, seuls les écrits restent". Il faut figer le sujet au travers des écrits. Le personnel encadrant commence à se demander où se trouve le progrès de ce système qui ne répond pas forcément à la satisfaction du client. Certaines personnes y croient encore et se disent qu'il y aura des jours meilleurs où l'institution répondra, enfin, au désir de l'autre.
En tout cas ce qui caractérise le plus cette démarche qualité, c'est "le changement". La manière de travailler a changé, la manière d'appréhender l'autre aussi.
Il fallait bien vérifier si le psychologue clinicien travaillant dans ce centre avait changé lui aussi. L'outil qui permet de vérifier si le psychologue est dans le moule est un audit. J'ai donc été audité.


II.) L'audit

Première surprise, l'audit est interne. Les deux personnes venant me questionner dans mon bureau sont des personnes de l'équipe. Cela est d'ailleurs le cas pour tous les audits et aux dernières nouvelles l'interne n'est pas à remettre en cause. Quelle objectivité ! De quoi l'institution a t-elle peur ? C'est une note qui m'informe de cet aspect subjectif. Note m'informant des objectifs, du champ d'application, de la date et heure de l'audit. J'ai même les noms des personnes qui vont le présider.
Les jours passent et le jour d'audit arrive. J'ai le sentiment de passer un examen, de régresser. Durant ce moment, des questions en rapport avec la démarche qualité me sont posées. Visiblement je ne parle pas la même langue. Je ne sais pas ce qu'est la fiche LGT 555.09, par exemple. Ce mélange de chiffres et de mots est un langage qui n'est pas le mien.

Je découvre dans nos échanges que le psychologue est assimilé à une prestation dite "de soutien". Une démarche qualité peut-elle nous réduire à une prestation de soutien ? Et puis qu'est-ce que ce système entend par "soutien". Je pose la question aux auditeurs internes. Ils me renvoient au guide de la démarche qualité, véritable code de procédure en plusieurs tomes. La prestation de soutien se caractérise par sa diversité, terme employé par le guide. Voici cette diversité : hygiène alimentaire, argent, informatique, code de la route, papier administratif, alphabétisation …
A bien y regarder, nous sommes en présence d'activités éducatives, sociales. Le psychologue, sans jugement autre que celui de la logique, ne devrait pas apparaître ici. Est-ce au psychologue de travailler autour du code de la route ? Est-ce à lui d'apprendre à lire, écrire, compter de l'argent ? Non. Mais voilà, dans cette liste nous pouvons lire : entretien psychologique, paramédical (besoin de santé).
Le travail psychologique est pour l'institution une activité de soutien au même titre que travailler sur l'hygiène alimentaire. Or, le travail psychologique n'est pas un apprentissage, point commun de ces activités. Deuxièmement, assimiler le psychologue ici, comme un prestataire de soutien est plus que réducteur.
Les moyens institutionnels de ces activités sont assurés par trois professions : éducateur, infirmière, psychologue.
Enfin la méthode : prise en charge individuelle ou collective et prise en charge soutien. Flou total. Je découvre avec horreur au travers de cet audit comment est perçue notre profession. La représentation qu'en a l'institution est réduite à du soutien. J'informe les auditeurs que je ne suis pas d'accord avec cette vision des choses.

L'audit se poursuit. Est-ce que j'enregistre mes prestations? Est-ce que je laisse une trace écrite? Oui, je remplis une petite feuille informative pour l'équipe (nom de la personne à rencontrer plus la date, l'heure et le lieu). Mais voilà, cette trace n'est pas compatible avec la procédure. Ce n'est pas la bonne fiche, ce n'est pas le bon code. Mon enregistrement n'est donc pas valide. Les auditeurs, avec qui je peux débattre, défendre mes arguments, voire tout simplement expliquer ce qu'est un psychologue, me montrent le fameux document à remplir. Nouvelle surprise (je ne suis pas au bout de mes peines !). Cette fameuse feuille comporte dans sa forme quelque chose qui me choque personnellement. Le psychologue doit identifier, indiquer le nom du client, de qui émane la demande et quel est son objet. Mais suprême horreur : il faut faire signer le client ! La tentative de régression doublée d'une surveillance est scandaleuse.
Je refuse ce document dans un premier temps, demandant une procédure spécifique rédigée par le psychologue avec le responsable qualité. C'est ce que je vais réaffirmer lors du dernier temps de l'audit. Mais avant cela je tiens à expliquer en long, en large et même en travers quel est le rôle du psychologue clinicien, comment il travaille, quels sont ses outils. Pour ce qui est de la traçabilité que j'ai perçu comme très importante, je propose aux auditeurs de leur montrer un dossier de sujet. Ils sont clients ! Alors, après rappel de la confidentialité à laquelle ils sont tenus par le biais de cet audit, je leur montre un dossier. Ils peuvent observer l'organisation des informations, la tenue régulière du dossier de chaque sujet suivi. Ils disent alors qu'il n'y a rien à redire à la tenue "impeccable" des dossiers pour reprendre leur mot.
Pour finir, un second document doit être utilisé pour enregistrer les demandes des sujets. Mais cette feuille n'est pas présente dans le guide!
La première partie de l'audit s'arrête ici. Les auditeurs se retirent afin de rédiger un rapport concernant le psychologue et la démarche qualité.

Sentiment : est-ce que les auditeurs ne se sont pas trompés de personne ? Etait-ce bien le psychologue qu'il fallait auditionner ? De leur propre aveu et après discussion autour de notre profession, ils ont admis l'aspect non logique de cette procédure (sur certains points car pour la globalité ils pensent que rien n'est forcément à changer !). Moi je me suis demandé ce que je faisais là. Je n'ai pas saisi toutes les subtilités demandées ! Sans prendre de recul j'aurais peut-être pu avoir le sentiment que je faisais mal mon travail, dans un mouvement de régression et de culpabilité.

III.) Réunion de clôture et rapport d'audit

La réunion de clôture se fera en présence du psychologue, du responsable de la démarche qualité, du directeur de l'établissement et des auditeurs. Ces derniers ouvrent la séance par la lecture du rapport qu'ils viennent de rédiger. Mais avant cela ils prennent soin de rappeler qu'un audit sert à vérifier "l'assimilation" de la procédure et de proposer des solutions en cas d'une mauvaise application de ce système.
Le climat est bon enfant et protocolaire. J'ai l'impression d'être en face d'un jury en vue de l'obtention d'un diplôme (encore une possible régression). Alors, ai-je obtenu mon diplôme ? La lecture de la sanction ne va pas tarder à tomber : il y a une non-conformité. Un enregistrement n'est pas fait par le psychologue.
Les auditeurs font remarquer qu 'il y a un double risque à cela. Le premier est la non prise en compte de la demande et le second est la non-satisfactionn du client.
Remarque enfin concernant la signature que je refuse. Nous discutons de ce premier point. Le directeur, détendu, indique que l'objectif est d'être conforme pour le prochain audit. Lui, c'est tout ce qui l'intéresse, d'être conforme pour ne pas perdre le label qualité de son établissement, quitte à faire entrer le psychologue dans une catégorie qui ne le concerne pas et donc de nier totalement son travail.

Pour ma part, je reviens sur les deux points.
Premièrement, j'ai un agenda avec les rendez-vous de mes patients, preuves de la prise en compte des demandes. Je fais remarquer que toutes les demandes sont prises en compte et que mon agenda peut servir de preuve si l'institution le demande, ce qui serait là aussi scandaleux car le psychologue n'a pas à rendre compte de cela. Il est assez autonome dans son travail pour gérer lui-même son organisation (pour rappel, le psychologue clinicien est un cadre).
Deuxièmement, la non-satisfaction du client je n'en dis rien mais cela ne m'empêche pas de penser. Je pense que nous ne sommes pas là pour satisfaire un sujet, nous ne sommes pas à son service car nous n'offrons pas un service dans un cadre économique avec rentabilité et autres.

Concernant la signature des sujets, le CAT fait l'effort d'abandonner ce point pour le psychologue, même si cela reste en vigueur pour les autres cas.

Seconde remarque des auditeurs. Un second document servant à l'enregistrement n'est pas présent dans le guide. Des remarques sont émises sur le psychologue qui aurait peut-être mal regardé volontairement et cela sur le ton de la plaisanterie second degré. Je laisse faire. Quelques instants après vérification par le responsable qualité, le constat de l'absence de ce document est admis. Je ne commente pas, je rigole juste devant "le jury".

Dernière remarque. Les auditeurs constatent que "la mise en place d'une action de soutien externe" est prise par le psychologue alors que c'est le directeur qui décide de cela.
Mon idée sur la question est qu'en matière de santé mentale, c'est-à-dire le cadre de mon métier, je suis à même de savoir si un sujet relève de ma compétence ou s'il doit être dirigé vers un médecin, un psychiatre … Le directeur dit que cela est validé en réunion après la proposition du psychologue et qu'en ce sens, cela n'est pas une non-conformité.

Conclusion du rapport : les documents sont partiellement utilisés par le psychologue qui doit être plus attentif, se plier au système institutionnel afin de ne pas mettre en danger la certification qualité. On ne demande pas un avis, on informe le psychologue qu'il faut appliquer "la loi" de la démarche qualité.
Derniers propos : les dossiers sont bien "structurés", ce qui constitue un point fort "dans le suivi et la prise en charge des clients". Sans commentaire. Je n'ai pas besoin que quelqu'un vienne regarder dans les dossiers pour savoir si je sais en tenir un.
Le psychologue signe le document (décidément ils y tiennent à leur signature !).
En dernier point un rendez-vous est fixé avec la direction et le responsable qualité afin d'envisager la possibilité de rédiger une nouvelle procédure pour le psychologue, le replaçant dans sa vraie fonction. Ce rendez-vous ne débouchera sur rien. Ecrire une procédure prend du temps, en plus il m'est signifié que l'institution ne demande pas grand chose au psychologue, juste deux documents à prendre en compte. En somme, il m'est demandé de rester en l'état, ce que je refuse, affirmant une nouvelle fois que je ne me reconnais pas dans cette procédure. Plutôt que de rentrer en conflit avec la direction, j'abandonne après avoir dit tout ce que je pensais de cela.


IV.) Conclusion

Un nouvel audit est programmé dans quelques mois. Le but étant cette fois de vérifier non plus l'assimilation de la démarche qualité mais plutôt sa bonne application. Ce sera le moment de montrer que le psychologue clinicien a bien retenu sa leçon, qu'il est un gentil garçon, qui ne gêne personne. Ce sera encore un petit moment de bonheur pour moi. L'audit programmé est encore interne.
Le système qualité donne des effets pervers selon moi mais c'est un autre débat.
Je tiens à préciser que la démarche qualité est appliquée par la direction quand cela l'arrange. Cela signifie qu'elle ne respecte pas tout le temps, voire une fois sur deux, celui qu'elle nomme le client. Fonctionnement institutionnel paradoxal. Mais tant que ça fonctionne, de quoi se plaindre ?
Le psychologue reste à sa place et écoute toutes les souffrances. L'institution, elle, tend l'oreille si c'est intéressant. Je devrais dire tendre l'œil puisqu'elle a mis en place une frontière entre elle et le client via l'écrit. Quel drôle de système pour un centre accueillant une population en souffrance ! Système qui n'est pas unique et qui pourrait de plus en plus s'appliquer au système de santé si nous n'y faisons pas attention. Le problème c'est que ce système vient de l'économie. Peut-il s'appliquer en matière de santé mentale ? Vers une capitalisation de la santé ?

Août 2002.


Arnaud Jodier
Psychologue clinicien

email: Ajodier@aol.com