Pratiques psychothérapiques

en Instituts Médico-Educatifs

 

 Aide psychologique

  Remédiation cognitive

Relaxation analytique

  Psychothérapies individuelles

  Groupes de jeux psychothérapiques

  Groupes de jeux de rôles

 

 

Précisons tout d’abord que les enfants, adolescents et jeunes adultes orientés en Instituts Médico-Educatifs ( IME ) par la Commission Départementale d’Education Spéciale ( CDES devenue en 2006 la CDA, Commission des droits pour l'autonomie) bénéficient au quotidien d’une prise en charge pluridisciplinaire :

éducative ( par des moniteurs-éducateurs ou des éducateurs spécialisés ) ;
pédagogique ( par des enseignants spécialisés ) ;
pré-professionnelle, à partir de 12-14 ans ( par des moniteurs techniques ou des éducateurs techniques spécialisés ); mais de moins en moins "pré-professionnelle" depuis le milieu des années 90, utilisant maintenant des supports techniques divers en vu d'une préparation au travail en ESAT (ex CAT) quand cela est envisageable;
ré-éducative ( par orthophonistes, psychomotriciens, kinésithérapeutes ) ;
thérapeutiques ( par médecin, infirmier, psychiatre, psychologues ).

 

Je développerai ci-dessous les pratiques psychothérapiques utilisées dans l’un ou l’autre des établissements où j’exerce.

 

L’aide psychologique transitoire, nommée parfois « thérapie de soutien », s’adressant le plus souvent à des adolescents ou de jeunes adultes, s’effectue sous forme d’entretiens plus ou moins espacés, pour répondre la plupart du temps à un problème psychologique ponctuel, ou pour aider l'adolescent ou le jeune adulte à se préparer aux stages ou à sa sortie de l'établissement.      (haut de page)

 

Le travail de remédiation cognitive ( pratiquée par une psychologue de formation dite « cognitiviste », titulaire du Diplôme d'Etudes Supérieures Spécialisées de Psychologie de l’Enfance et de l’Adolescence ), dont la visée de départ est plutôt psychopédagogique, peut avoir indirectement des effets thérapeutiques.
Cette psychologue dégage d’abord les fonctions cognitives déficientes et évalue les potentiels d’apprentissage de l’enfant ou de l’adolescent, en ce qui concerne l’attention, la représentation mentale des tâches à réaliser, les stratégies de travail, la mémorisation, les connaissances logico-mathématiques, spatio-temporelles, etc… afin de mettre en place ensuite l’action de remédiation proprement dite.
Cette démarche s’appuie sur les recherches ayant montré que l’intelligence ( pour utiliser un terme simplificateur qu’il faudrait employer au pluriel ) est modifiable.
Un apprentissage s’effectue en effet par la pratique de la « médiation » dont le but est de donner sens aux activités et aux découvertes du sujet en l’aidant à les nommer, à les organiser, en induisant des stratégies de traitement des informations et de résolution des problèmes, en encourageant, stimulant, etc

Le travail de remédiation cognitive va consister à présenter au sujet des tâches qui d’une part vont mobiliser certaines compétences acquises et d’autre part susciter l’emploi et l’usage répété des fonctions cognitives déficientes, en utilisant un matériel attrayant et en faisant participer le sujet à la définition des objectifs de travail.
Le but est tout à la fois d’aider à la prise de conscience des capacités existantes et de dépasser certains échecs en proposant des tâches de difficultés croissantes qui favorisent la réussite, la persévérance et le plaisir d’apprendre, les performances obtenues permettant de replacer le sujet dans un contexte dynamique où il n’est plus question d’«incapacités» mais de «potentialités».
Les enfants et adolescents qui ont des années d’échec derrière eux ont très souvent une image négative d’eux-mêmes et des attitudes de refus, d’opposition ou de fuite devant les apprentissages. Une meilleure estime de soi et des conduites plus positives face aux apprentissages peuvent être les effets thérapeutiques de ce type de prise en charge.

Cependant, consciente des limites de la seule approche cognitiviste pour des sujets qui présentent de graves troubles de la personnalité et des processus de pensée, cette psychologue a utilisé, entre autres "instruments", le nouvel outil de remédiation-thérapie paru aux environs de 2002 aux Editions du Centre de Psychologie Appliquée (ecpa) : le DDPC (Développement des Contenants de Pensée), «programme de remédiation des troubles structuraux de la pensée et de la logique» (de B. DOUET), qui intègre références cognitives et psycho-dynamiques, qui considère les éléments fantasmatiques associés aux constructions logiques.
(Voir sur le présent site: la note de lecture sur l'ouvrage de Douet et nos
"réflexions sur la pratique du DDCP avec des adolescents présentant d'importantes difficultés cognitives " )

 Ce travail de remédiation cognitive a été interrompu dans cet IME en 2007, avec le départ de cette psychologue du développement, une clinicienne ayant ensuite été embauchée à sa place. (haut de page)

  La relaxation analytique a été pratiquée au début des années 2000 durant trois ou quatre ans avec un groupe de trois à quatre adolescents qui, trop inhibés, supportaient mal le travail dans les groupes psychothérapiques (cf. ci-dessous).
Elle a été pratiquée par un psychologue clinicien formé à cette technique et par une psychomotricienne.
Elle visait la détente, le relâchement musculaire, le bien-être corporel, une meilleure prise de conscience de son corps, une certaine réunification corporelle.

Après la phase de relaxation proprement dite, le passage à la verbalisation s’avèrant difficile en raison des difficultés de représentation mentale des participants, il était proposé à ces derniers d’associer l’expression graphique libre à l’expression verbale.
(
haut de page)



  Les psychothérapies individuelles ( pratiquées par le médecin psychiatre ou le psychologue clinicien ) se basent souvent sur les concepts psychanalytiques mais les conditions d’une stricte pratique psychanalytique ne sont en général pas réunies dans une institution. Si une psychanalyste peut, dans l’un des établissements concernés par le présent propos, exercer au plus près des règles analytiques, en évitant le plus possible de se trouver impliquée dans la vie institutionnelle ( ne pas participer, par exemple, aux réunions d’équipe ; ne pas effectuer de bilans, etc…) c’est à mon sens parce que d’autres cliniciens assument les autres fonctions du psychologue, notamment celle d’apporter un éclairage spécifique sur la problématique des «usagers», et celle de recevoir les plaintes et interrogations des équipes.
Recevoir des enfants ou adolescents en psychothérapie tout en participant à la vie institutionnelle est ce qui se fait le plus couramment dans les IME bien que cela ne soit pas sans poser de nombreuses questions pratiques et déontologiques. Cette question fait l’objet d’un chapitre de mon ouvrage « Psychothérapie en Institution ».

La demande de «suivi psychothérapique» ( selon la formule fréquemment employée ) provient le plus souvent des personnes qui s’occupent, au quotidien, de l’enfant ou de l’adolescent.
La psychothérapie n’est toutefois entreprise qu’après discussion d’équipe et, bien entendu, avec l’accord du sujet.
Le rythme des séances est la plupart du temps d’une par semaine.
Avec les enfants jusqu’à 11-12 ans, sont utilisés des médiateurs tels le dessin, la pâte à modeler, des jouets.
S’agissant des enfants, quelques entretiens avec les parents ou la famille d’accueil sont nécessaires afin d’essayer de saisir la place que l’enfant occupe dans l’histoire générationnelle, afin de recevoir aussi les angoisses que leur handicap génère. Il arrive d’ailleurs assez fréquemment que l’enfant demande lui-même à ce que l’on rencontre ses parents et que d’entendre devant un tiers ce qu’on avait évité de lui nommer lui permette d’entamer véritablement un travail d’élaboration.  
(
haut de page)

 

  Je m’attarderai maintenant sur les groupes de jeux psychothérapiques et les groupes de jeux de rôles que nous animons depuis de nombreuses années (une psychomotricienne, mon collègue psychologue clinicien, et moi-même).

Les groupes de jeux psychothérapiques se déroulent selon les étapes suivantes :
1) l’un des participants raconte une histoire ;
2) il distribue les rôles ;
3) les lieux sont précisés ( par exemple maison de tel protagoniste dans un angle de la pièce, hôpital, école, etc… dans un autre angle…) ;
4) l’histoire est jouée (durant cinq à dix minutes environ) ;
5) spectateurs et acteurs se regroupent et donnent leurs impressions sur ce qui a été joué ;
6) la même histoire peut être rejouée en permutant les rôles ou bien nous passons à une autre histoire.


Nos présupposés théoriques quant à ce mode de fonctionnement sont bien entendu multiples, le princeps ayant nom «symbolisation».
Mettre en mots d’abord ces idées et ces images qui vont constituer le récit ; mettre en jeu secondement ce récit, c’est-à-dire le représenter dans le registre de l’action et du semblant; le remettre en mots, enfin, sur le mode de la réflexion.
Dans ce troisième temps, les spectateurs et les thérapeutes tiennent une place essentielle de «témoins» pouvant souligner ce qui les a surpris, amusés, agacés, relever ce qui a été omis ou rajouté par rapport au récit initial, concrétisant ainsi la référence tierce qui permet aux acteurs de ne pas se perdre dans l’imaginaire des relations ludiques.
Rappelons en effet que si le jeu est, selon les termes de Winnicott, «espace transitionnel» ( entre fantasme et réalité notamment ), il est aussi «aire d’illusion» avec toutes les confusions identificatoires qu’implique ce registre.
L’Autre (en l’occurrence le spectateur ou/et le thérapeute) et les règles ressortant du mode de fonctionnement précédemment décrit, permettent le dégagement des individus par rapport au champ fictionnel. Dégagement d’autant plus difficile que le sujet est aux prises avec une problématique psychotique.
L’élaboration de ce qui a été dit et mis en scène se fait, on le voit, par une série d’aller et retour d’un lieu à l’autre de l’espace, des acteurs aux spectateurs, de l’action à la parole.
Cette série de décalages et d’alternances aux niveaux des rôles, du temps, de l’espace, de l’expression (verbale ou/et gestuelle) nous a paru présenter l’avantage de permettre aux enfant et adolescents concernés par ces groupes la mise en représentation de leurs problématiques inconscientes ou préconscientes (donc une « symbolisation») tout en évitant en partie certains écueils comme le passage à l’acte, la confusion identificatoire, le mimétisme, etc… Autrement dit, de permettre la construction d’une «Réalité» en tant que résultante de l’articulation de l’Imaginaire et du Symbolique (fantasmes individuels et fiction groupale constituant le versant imaginaire ; récit, mise en scène et discussion, le versant symbolique; ce dernier suscitant la différenciation, la ré-accommodation, voire une restructuration).


Précisons qu’il ne s’agit pas de psychodrame analytique car nous nous abstenons de toute interprétation et de toute analyse des transferts, pour la simple raison, mais qui nous paraît suffisante, que les participants vivent ensemble journellement dans la même institution.

La pratique du fonctionnement groupal qui vient d’être exposé remonte à de très nombreuses années et concerne en général trois groupes de quatre à neuf enfants et adolescents chacun, répartis à la fois en fonction de leur âge et de leurs problématiques.


Jeux psychothérapiques et utilisation de la vidéo.


Fin des années 80, nous avons introduit, dans le dispositif qui vient d’être décrit, une vidéo. Non sans réflexion préalable car nous savions que la dimension du regard, qui se trouvait dès lors accentuée, n’était pas sans ambiguïté.


Dans « Images vidéo, images de soi » (Ed. Dunod) Monique Linard (spécialiste d’audio-visuel en sciences de l’éducation) et Irène Prax (psychologue) confirment que la confrontation à son image vidéo renvoie tout un chacun à la question de l’identité, les mécanismes de défense utilisés face à cette image variant selon la structure de personnalité de l’individu.
Chez les personnalités «schizoïdes» le trouble vient du risque de se perdre là où ils sont, s’ils se voient ailleurs ; d’un choix impossible entre eux ou leur double.
Chez beaucoup d’autres, «saute aux yeux» une différence plus ou moins forte entre l’image intérieure d’eux-mêmes et celle (apparemment objective) donnée par la caméra : «je ne me voyais pas comme ça !».


La vidéo réactive donc les questions jamais tout à fait résolues de l’adéquation de soi à soi, de soi à l’autre, de soi à l’enfant imaginaire… les questions de l’ubiquité, du réel, de l’existence.
Du mythe de Narcisse au roman sur les jumeaux, « Les Météores », de Michel Tournier, des esprits aux fantômes… légendes, littérature, cinéma, n’ont cessé de reposer le problème du double.
Du point de vue diachronique du développement psychologique de l’enfant, Wallon, Lacan, Zazzo, ont bien montré l’importance de ce que le second a appelé le «stade du miroir» dans l’émergence de la reconnaissance de l’Autre, de la conscience de soi et de l’identité (entre l’âge de 6 mois et 18 mois).
C’est pourquoi, concernant notre propos, nous situerions volontiers l’utilisation de la vidéo à la conjonction de l’Imaginaire et du Symbolique: ce qui apparaît sur l’écran est en effet une Image, mais une image qui résiste, que l’on peut garder et «re-garder», re-visionner, que l’on peut arrêter, sur laquelle on peut revenir… qui échappe donc à ceux dont elle fut le reflet. Paradoxalement «image réelle», cette image vidéo relève aussi de l’ordre symbolique puisqu’elle est l’aboutissement de toute une évolution technologique et culturelle issue de cet ordre.

Monique Linard et Irène Prax expliquent que l’utilisation de la vidéo peut avoir des effets très différents, voire opposés, selon qui s’en sert et comment l’on s’en sert. Ces effets peuvent aller de la déstructuration psychique, ou de l’exaspération des sentiments persécutifs, jusqu’à une meilleure prise de conscience de soi ou une aide à la construction d’une identité.

Les règles exposées précédemment ont donc été conservées, afin de permettre la différenciation des plans, la réflexion, l’élaboration mentale. Mais le moment de discussion suivant le jeu a été remplacé par la vision collective de ce qui a été filmé (récit et mise en scène), avec la possibilité d’interrompre la visualisation pour laisser place au commentaire; l’arrêt sur image et le retour en arrière constituant des éléments de ponctuation.

Un recul de presque vingt années de ce travail avec l’outil vidéo nous permet de formuler les considérations suivantes :

1.  Les enfants et adolescents sont dans leur majorité très intéressés par le fait de pouvoir se revoir ;

2.  Quelques uns sont par contre mal à l’aise, supportant mal leur image ( certains interrompent alors au bout de quelques séances ; d’autres, avec notre soutien, parviennent à dépasser ce moment difficile ) ;

3.  Les enfants et adolescents psychotiques, lorsqu’ils se voient sur l’écran (en différé), ont tendance à reproduire en miroir l’action et les attitudes qu’ils avaient eues au moment du jeu. L’utilisation de la vidéo est avec eux très problématique (s’avérant même contre-indiquée pour certains ) et doit faire l’objet d’une attention toute particulière de la part des thérapeutes, avec un recours permanent à la mise en mots.
Une année, nous appuyant sur le travail de Guy LAVALLÉE ("L'enveloppe visuelle de Moi", éditions Dunod, 1999), nous avons constitué un groupe de trois adolescents psychotiques et avons utilisé la vidéo non en différé mais en temps réel, les participants pouvant donc se voir directement jouer et agir. Ce fut très intéressant
et à notre avis utile pour l'un d'eux, mais sans impact pour les deux autres qui restèrent complétement à côté.
Pour celui qui nous a paru en tirer profit, il y eut un temps de va et vient entre lui et ce qu'il voyait à l'écran (qui était commenté par nous). Quelque chose d'identique à ce qui se passe entre l'adulte et le jeune enfant lors de la phase du miroir.

4.    Plusieurs enfants et adolescents inhibés et phobiques ont grandement bénéficié de ce travail qui a été, pour plusieurs d’entre eux, une étape avant de pouvoir aborder une relation psychothérapique individuelle qui, auparavant, les angoissait trop.

5. Depuis quelques années, en raison de la modification de la population de l'IME (niveaux plus faibles et problématiques plus lourdes), nous avons adapté, pour certains groupes, notre fonctionnement (utilisation du mime ou de dessins au tableau, de contes, étayage et aide pour construire un scénario minimum...) avec des adolescents dont le versant déficitaire était important.

6. Michel Pauc, psychologue clinicien, et deux psychomotriciennes ont par ailleurs constitué
durant deux ans un groupe de trois adolescents très déficitaires, sans autonomie primaire et sans langage. Il n'utilisaient pas la vidéo mais essayaient de les amener à un échange ludique après leur avoir demandé, au début de chaque séance, de "s'inscrire" par une trace faite sur un support (tentative de symbolisation).
(
haut de page)


    Les groupes de jeux de rôles sont constitués de quelques jeunes de 15 à 19 ans susceptibles de tenir ultérieurement un poste en Centre d’Aide par le Travail ( CAT, devenu ESAT) ou d’être employés dans une entreprise (en général avec une RQTH : Reconnaissance de la Qualité de Travailleurs Handicapé).

Il est apparu en effet que la vidéo pouvait les aider à mieux se préparer aux stages et à l’embauche.
La réorganisation de la personnalité qui s’effectue à cet âge de transition s’accompagnant souvent d’un important travail de refoulement, la centration sur le projet professionnel permet de conforter une identité en crise.
Le jeu de rôle centré sur le métier, les stages et la préparation à la vie active, permet de respecter les résistances tout en favorisant la structuration psycho-affective.
Pour de nombreux jeunes, ce point de vue a été confirmé. Simuler une mise en stage ou une activité professionnelle, se revoir sur l’écran, en parler, rejouer la situation, favorisent l’anticipation, la prise de distance, une meilleure maîtrise de l’angoisse…
Nous soulignerons le fait que l’absence d’implication des thérapeutes dans la formation professionnelle des participants autorise les adolescents et jeunes adultes à dépasser les aspects strictement techniques et de jugement par le «prof» ou «l’éduc» et les incite à se placer dans une perspective auto-référentielle.

Nous précisons, en effet, à chaque groupe (et ceci est également le cas pour les groupes de jeux psychothérapiques) que ce qui est filmé dans le cadre de ce travail n’est vu par personne d’autre que les participants au groupe.

Ajoutons enfin que certaines séances se transformant en groupes de parole, de nombreux sujets peuvent être abordés et discutés à partir des questions et des préoccupations des jeunes: chômage, violence, religions, vie quotidienne, vie dans le quartier, rémunérations, etc…

 

_________

 

Précisons pour terminer que l’utilisation de telle ou telle pratique psychothérapique, parmi celles qui viennent d’être présentées, dépend de plusieurs facteurs dont: la problématique du sujet, le choix de ce dernier, les options théoriques et pratiques des thérapeutes, le fonctionnement et les objectifs de l’institution, les moyens en personnel spécialisé dont celle-ci dispose…

 

Maurice Villard

Avril 2001
dernière actualisation en juillet 2008

Haut de page

 
Accueil    Autre article

m'écrire

Les copies totales ou partielles des textes présentés sur ce site ne peuvent être réalisées que pour un usage personnel ou n'être transmises à des tiers que sous forme de photocopies devant mentionner mon nom et mon adresse Web.
Maurice Villard © tous droits réservés