Rôles et fonctions du psychologue clinicien

en Institutions Médico-Sociales

 

Au terme de quarante années de pratique, d'abord en Institut de Rééducation (que l'on appelle aujourd'hui ITEP: Institut Thérapeutique, Educatif et Pédagogique), en CMPP (Centre Médico-Psycho-Pédagogique) et en Service psychiatrique hospitalier, puis, durant 37 ans, en Instituts Médico-Educatifs, je me propose d'énumérer et brièvement commenter ci-après les différents types de travail qu'un psychologue clinicien peut-être amené à effectuer.
Bien sûr, cette liste (que j'ai en grande partie élaborée à l'occasion de la préparation de projets d'établissement) n'est pas exhaustive, et encore moins "obligatoire" puisque les fonctions exercées dépendent à la fois de la demande institutionnelle et des choix du praticien.

Le texte qui va suivre doit non seulement à mon expérience mais aussi aux nombreux stagiaires psychologues que j'ai supervisés au cours des années et qui ont parfois innové, et surtout aux confrères psychologues avec lesquels j'ai au quotidien travaillé, plus ou moins longtemps, au sein des mêmes établissements: Pierre Renisio, Joseph Péraldi, Elisabeth Godart, Aline André, Eszter Nagy, Kristell Jeannot, Laury Sellem, et tout particulièrement Michel Pauc puisque notre collaboration remonte à 1976.

Fonction thérapeutique.
L'accompagnement psychologique, qu'il s'agisse d'aides ponctuelles ou de psychothérapies au long cours, est sans doute notre travail principal.
Les personnes accueillies par l'institution peuvent être reçues pour quelques entretiens afin de les aider à dépasser un problème temporaire.
Les suivis psychologiques au long cours se font, quant à eux, à raison d'une séance par semaine la plupart du temps, parfois tous les quinze jours, éventuellement deux fois par semaine. La durée de ces séances est en moyenne de 20 à 30 minutes mais doit être adaptée à chaque cas particulier.
Là où je travaillais, ces suivis psychologiques étaient souvent décidés en début d'année scolaire, lors de la première réunion de l'équipe médicale, paramédicale et psychologique. La demande pouvant venir de l'équipe éducative et pédagogique, de la famille ou du sujet lui-même (notamment, dans ce dernier cas, si celui-ci avait déjà commencé antérieurement un suivi psychologique). Quoiqu'il en soit de l'origine de la demande, l'accord du sujet est indispensable.

Les séances psychothérapiques constituent un temps et un lieu où le sujet a la possibilité d'aborder ce qui le préoccupe, un lieu ouvert à l'expression de son univers imaginaire et autorisant (dans le respect de ses défenses et du temps qui lui sera nécessaire) un travail d'élaboration psychique. C'est en tout cas ce qui fut toujours ma position, les thérapies comportementales n'ayant jamais eu mes faveurs.
Avec les enfants, des médiateurs sont en général utilisés, tels les dessins et des jouets.

Ces entretiens et psychothérapies constituent, dans beaucoup d'établissements, la partie la plus importante du travail des psychologues cliniciens, voire parfois leur unique tâche.

Ces vingt dernières années, en IME, j'ai vu la demande de psychothérapies individuelles augmenter fortement en raison de l'accroissement des problématiques de type "dysharmonie évolutive" dans lesquelles l'angoisse, la prégnance de l'imaginaire et les troubles de l'identité sont majeurs.

Dans les Instituts Médico-Educatifs, pré-adolescents et adolescents sont en général plus souvent suivis en psychothérapie que les jeunes enfants, d'une part en raison des plus grandes difficultés de verbalisation de ces derniers (une thérapie psychomotrice paraissant souvent plus adéquate dans un premier temps) et d'autre part pour ne pas multiplier les prises en charge chez les plus jeunes.
Il m'est arrivé, dans certains cas particuliers, notamment avec des enfants jeunes et très instables, de commencer par une thérapie "triangulaire", c'est-à-dire de recevoir l'enfant avec la psychomotricienne, dans le local de celle-ci, en utilisant différentes formes de jeu, avant qu'une relation duelle soit possible.

Outre les "suivis" individuels, le psychologue peut faire des psychothérapies de groupe (avec différents types de médiateurs: marionnettes, dessin, peinture, photo, vidéo, voire animal comme dans l'équithérapie...), des jeux de rôles, des groupes de parole...
On peut consulter sur ce point ma page: "pratiques psychothérapiques en Instituts Médico-Educatifs".

 

Fonction diagnostique.
Des bilans cliniques (ou: cliniques et psychométriques) peuvent être effectués à l'arrivée ou en cours de séjour du patient, préalablement aux décisions concernant les prises en charge rééducatives et thérapeutiques ou, par exemple, avant la rédaction du dossier CDA (Commission des Droits et de l'Autonomie) pour les demandes de maintien ou de réorientation; ou encore, avant la constitution en équipe du projet individualisé.
Par bilan clinique on peut entendre l'évaluation des potentialités cognitives et instrumentales (langage, psychomotricité, structuration spatio-temporelle…), des problèmes psycho-affectifs ou de personnalité éventuels, la façon dont le sujet paraît intégré dans les structures sociales et familiales, la manière dont il ressent sa vie au sein de l'établissement et en dehors de lui.

Ces bilans essaient de prendre en compte le patient dans sa globalité et sont étayés par ceux des autres spécialistes de l'équipe pluridisciplinaire, ainsi que par les renseignements éventuellement transmis par la famille, s'il s'agit d'un enfant, et par les services ou établissements qui l'ont reçu antérieurement.

Le bilan psychologique et l'utilisation des tests furent à une période (dans les années soixante et soixante et dix) fortement critiqués et ces critiques ne devraient pas être ignorées des praticiens actuels, quelques-uns d'entre eux (d'après certains rapports que j'ai eu entre les mains) semblant être revenus à une psychologie des "fonctions", dite aujourd'hui "modulaire", qui analyse de manière pointue telles ou telles "capacités" mais sans tentative de relier les résultats au contexte social, familial et historique du sujet. Il semblait toutefois que les auteurs de ces rapports avaient eu une formation autre que clinique (neuropsychologique, notamment).

A condition donc d'utiliser avec prudence les résultats, de les contextualiser et de les "discuter" avec le sujet, ces bilans peuvent avoir des effets positifs, comme le défend Christine Arbisio dans ses travaux et notamment dans son ouvrage "le bilan psychologique avec l'enfant" (éditions Dunod).

Il faut ajouter que la passation d'un bilan n'est généralement pas faite par le thérapeute qui reçoit le sujet car les deux positions ne sont guère compatibles.

 

Avec les familles.
Dans les établissements pour enfants, le psychologue peut recevoir les familles, à leur demande ou sur convocation, seul ou avec l'équipe, faisant ensuite le lien, s'ils les reçoit seul , avec les référents de l'enfant, tout en respectant le secret professionnel auquel il est soumis.
Avec les adolescents, je ne recevais les parents que sur demande expresse de ces derniers, si l'adolescent était d'accord et en sa présence.
Par contre, avec les enfants reçus en psychothérapie, il me paraît indispensable de rencontrer les parents (ou la famille d'accueil) de temps en temps, afin d'entendre la problématique familiale, d'essayer d'entrevoir la place occupée par l'enfant dans l'histoire familiale et quel sens est donné à ses difficultés. Que l'enfant puisse entendre tout cela est souvent fondamental dans le décours de la thérapie.

 

Fonction institutionnelle.
La plupart des psychologues travaillant en institution participent aux réunions d'équipe et à l'élaboration des projets individualisés (on dit maintenant "personnalisés").
Il peut leur arriver (comme ce fut mon cas durant de nombreuses années dans un établissement avant la nomination de chefs de service) d'animer les réunions que l'on appelait "synthèses", et de prendre des notes pour rédiger ultérieurement un résumé.
Mais ce n'est pas là, je crois, un rôle fréquent.
La plupart du temps, Ils apportent, lors de ces "synthèses" (nommées plus souvent aujourd'hui:" projets thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques") leur éclairage sur la problématique psychologique du patient dont il est question.

Ils peuvent aussi, lorsque certains membres des équipes le souhaitent, animer des réunions de réflexion sur la pratique, avec apport éventuel d'éléments théoriques pouvant contribuer à une meilleure compréhension des difficultés et des troubles des "usagers" (on aura remarqué que j'avais évité ce terme jusqu'à présent).

L'écoute informelle des personnels(dans les temps de pause ou lors du passage du psy sur les groupes de vie, par exemple), de leurs angoisses ou de leurs préoccupations professionnelles - ce que Roussillon avait appelé le travail interstitiel - est à mon sens très utile. Mais le temps beaucoup plus important accordé aux suivis individuels l'a nettement réduite ces dix dernières années en ce qui me concerne.

Les psychologues peuvent par ailleurs participer, en tant que "cadres techniques", à des réunions de cadres centrées sur le fonctionnement institutionnel. Certaines directions les sollicitent à ce sujet, d'autres non. Le psychologue peut, de son côté, hésiter à accepter la proposition s'il pense, selon le contexte institutionnel et ses attributions principales, risquer de perdre sa "neutralité".

Ils participent enfin aux réunions de l'équipe médicale, paramédicale et psychologique (comprenant médecin psychiatre, infirmière, kinésithérapeute, orthophonistes, psychomotriciennes, psychologues, et parfois assistante sociale et direction), réunions qui ont généralement pour but de faire le point sur les prises en charge.

 

Formation, information, recherche.
Nombre de psychologues, et heureusement pour les étudiants, reçoivent et supervisent des stagiaires de Licence, Master 1 ou Master professionnel.
Ils peuvent apporter aux personnels des informations théoriques, mais seulement si ceux-ci sont demandeurs car il n'est pas souhaitable à mon sens qu'ils cherchent à s'inscrire dans une position de savoir
.
Par ailleurs, tout praticien est tenu de se tenir au courant des évolutions de sa profession, de mettre régulièrement à jour ses connaissances (par séminaires, conférences, consultation d'ouvrages, de revues, de sites internet…) et d'effectuer un travail continu de réflexion sur sa pratique et sa propre implication (groupes de travail, supervisions, analyse personnelle, etc…).
Cela lui prend beaucoup de temps hors de son lieu de travail salarié et l'on ne peut que déplorer que des syndicats d'employeurs (d'Associations gérant des établissements dépendant de la Convention Collective de l'enfance inadaptée de 1966) soient parvenus à supprimer ce qui était appelé dans cette Convention "temps de documentation", laissant maintenant à chaque employeur le choix d'en accorder, de ce temps (appelé aussi FIR: formation, information, recherche), un peu ou pas du tout. (Mais cette Convention n'est-elle pas maintenant, dans son intégralité, en péril ?)

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Si quelques confrères ont des ajouts à faire à cette liste, je les transcrirai ici volontiers.

Maurice Villard
Novembre 2010

 

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